Gode dagbogsnotater på botilbud: før/efter-eksempler og faglige principper

Et godt dagbogsnotat svarer på fire spørgsmål: Hvad skete der? Hvad gjorde vi? Hvordan reagerede borgeren? Og hvad betyder det for borgerens mål? Kan du svare på de fire med observationer frem for karakteristikker, har du skrevet et notat, som kollegaen på næste vagt, kommunens sagsbehandler og socialtilsynet alle kan bruge.

Socialpædagogisk dokumentation er ikke et tilsynskrav, der er klistret uden på arbejdet – det er en del af arbejdet. Socialtilsynet læser pædagogiske planer, handleplaner og dagbogsnotater, når de vurderer, om tilbuddet arbejder relevant med resultatdokumentation. Men den vigtigste læser er stadig jeres egen faggruppe og borgeren selv.

Hvad et dagbogsnotat skal kunne

• Overlevere: den, der møder ind, kan fortsætte, hvor du slap – uden at spørge borgeren om det samme igen.
• Dokumentere indsatsen: vise, at der arbejdes systematisk med de delmål, I har aftalt med borgeren og kommunen.
• Give grundlag for status: statusnotatet til kommunen skal kunne skrives ud fra notaterne, ikke ud fra hukommelsen.
• Skabe læring: mønstre over uger (tidspunkter, situationer, hvad der hjælper) bliver synlige.
• Beskytte retssikkerheden: aftaler, ændringer og hændelser kan efterprøves – af borgeren, af kommunen og af tilsynet.

Syv principper for gode dagbogsnotater

1. Observation før vurdering. Skriv, hvad du så og hørte (borgeren sad med ryggen til, svarede ikke, sagde: ‘lad mig være’). Skriv derefter din faglige vurdering, tydeligt markeret som vurdering.
2. Borgerens egne ord. Citér korte udsagn ordret, når de har betydning. Det er mere præcist end din oversættelse af dem.
3. Kobling til mål. Angiv, hvilket delmål notatet handler om. Så kan I evaluere, og tilsynet kan se sammenhængen mellem bestilling og indsats.
4. Din handling og borgerens reaktion. Notér, hvad du gjorde, og hvad det førte til. Det er her, læringen ligger.
5. Respektfuldt sprog. Undgå karakteristikker (‘manipulerende’, ‘doven’, ‘umulig’). Skriv, som om borgeren og de pårørende læser med – borgeren har ret til indsigt, og pårørende kan få adgang med borgerens samtykke.
6. Kort og tidsnært. Skriv i løbet af vagten eller lige efter. Et notat, der skrives dagen efter, skal markeres som skrevet bagud.
7. Kun det nødvendige. Ingen oplysninger om andre borgere, pårørende eller kolleger, der ikke er nødvendige for at forstå situationen. Det er både god faglighed og databeskyttelse.

Før og efter: seks eksempler med fiktive borgere

Alle navne og situationer nedenfor er opdigtede. Eksemplerne dækker forskellige målgrupper, som findes på botilbud efter servicelovens §§ 107 og 108 og i § 85-tilbud.

Læg mærke til, at ‘efter’-notaterne ikke er meget længere. De er bare præcise: tid, observation, handling, reaktion, kobling til delmål og en tydeligt adskilt vurdering. Og de siger noget, som næste vagt kan bruge.

Ord, der bør ud af dagbogsnotaterne

Dagbogsnotater og loven

Dagbogsnotater indeholder følsomme personoplysninger om helbred og sociale forhold. De er omfattet af databeskyttelsesforordningen og databeskyttelsesloven, og som privat tilbud, der udfører opgaver for en kommune, er I også omfattet af forvaltningslovens regler om tavshedspligt og videregivelse (retssikkerhedsloven § 43). Det har fire praktiske konsekvenser.

• Borgeren kan bede om indsigt. Anmodninger skal som hovedregel besvares inden for en måned. Skriv derfor, som om borgeren læser med.
• Kun nødvendige oplysninger. Skriv ikke andre borgeres navne eller pårørendes private forhold, medmindre det er nødvendigt for at forstå situationen.
• Magtanvendelse har sit eget spor. De indgreb, loven kræver registreret, skal registreres af den medarbejder, der udførte dem, og indberettes til personalelederen, som sender dem videre til handlekommunen og socialtilsynet (serviceloven § 135 a). Dagbogsnotatet erstatter ikke registreringen.
• Sundhedsfaglige observationer journalføres. Medicin, sår, blodsukker og lignende hører til i den sundhedsfaglige journal efter Styrelsen for Patientsikkerheds krav – ikke kun i dagbogen.

Læs mere om reglerne i guiden om GDPR på botilbud og om registrering i guiden om magtanvendelse over for voksne.

Sådan hænger notaterne sammen med målene

Kommunens bestilling indeholder borgerens indsatsmål. Jeres pædagogiske plan oversætter dem til delmål og konkrete pædagogiske handlinger – gerne i borgerens egne ord, som Voksenudredningsmetoden (VUM 2.0) lægger op til. Dagbogsnotaterne er så dokumentationen for, at handlingerne udføres, og hvad de fører til. Læs om samspillet i guiden om handleplan og pædagogisk plan.

1. Dagligt: korte notater med henvisning til delmål (fx ‘delmål 2’).
2. Ugentligt: kontaktpersonen skimmer ugens notater og noterer én linje pr. delmål: fremgang, stilstand eller tilbagegang.
3. Månedligt eller efter aftale: delmål evalueres sammen med borgeren; justeringer skrives ind i planen.
4. Ved opfølgning med kommunen: statusnotatet skrives ud fra uge- og månedsopsamlingerne – ikke ud fra hukommelsen.

Tjekliste: inden du trykker gem

Sådan hjælper Pactio Care

Selve dagbogen og borgerens journal hører til i jeres fagsystem – det er ikke en del af Pactio. Til gengæld hjælper Pactio Care med det, der gør god dokumentation mulig: at retningslinjen for dokumentation ligger ét sted og er accepteret digitalt af alle medarbejdere, at kurser og oplæring i dokumentation er registreret, at vikarer med de rette kompetencer kan findes hurtigt, og at bemandingen holder, så der faktisk er tid til at skrive ordentligt.