Utilsigtede hændelser på socialområdet: hvad, hvem og hvordan I rapporterer (2026)

Kort svar: Sker der en fejl i medicinhåndteringen, et fald, et tryksår eller en anden hændelse i forbindelse med sundhedsfaglige opgaver på jeres botilbud, skal den rapporteres til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) senest 7 dage efter, at I bliver opmærksomme på den. Kommunen, hvor hændelsen skete, analyserer den, og læringen sendes anonymiseret videre. Ingen kan straffes for at rapportere. Nedenfor får du reglerne, en tjekliste og et eksempel fra hverdagen.

Hvad er en utilsigtet hændelse?

Bekendtgørelsen om rapportering af utilsigtede hændelser (nr. 420 af 29. april 2025, som afløste bekendtgørelsen fra 2023) definerer en utilsigtet hændelse som en på forhånd kendt eller ukendt hændelse eller fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men blev afværget eller ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. Ordet 'utilsigtet' er vigtigt: det handler ikke om skyld, men om, at noget ikke gik som planlagt.

På botilbud er de typiske hændelser knyttet til de sundhedsfaglige opgaver, personalet udfører som medhjælp for lægen. Eksempler:

• en dosis medicin bliver glemt, givet to gange, givet til den forkerte beboer eller i forkert styrke
• en beboer falder, og faldet kunne have været forebygget med hjælpemidler eller tilsyn
• et tryksår opdages sent, fordi observationer ikke blev dokumenteret eller givet videre
• en beboer får ikke den behandling, lægen har ordineret, fordi beskeden gik tabt i en vagtoverlevering
• en ny ordination fra sygehuset når ikke ind på medicinlisten efter en indlæggelse (sektorovergang)
• en beboer med selvskadende adfærd kommer til skade, selv om risikoen var kendt

Hvem har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser?

Rapporteringspligten gælder sundhedspersoner. Sundhedsloven definerer sundhedspersoner som personer, der er autoriserede til at varetage sundhedsfaglige opgaver, og personer, der handler på disses ansvar. Når en pædagog eller en social- og sundhedsassistent håndterer medicin som medhjælp for lægen, handler medarbejderen på lægens ansvar og er omfattet. Styrelsen for Patientsikkerhed formulerer det enkelt: alle, der udfører sundhedsfaglige opgaver i deres arbejde, har pligt til at rapportere.

Pligten gælder både den, der er involveret i hændelsen, den, der observerer den, og den, der efterfølgende bliver opmærksom på den. Beboere og pårørende kan også rapportere – det er en mulighed, ikke en pligt. Private behandlingsinstitutioner, der leverer kommunale sundhedsydelser, rapporterer til den kommune, hvor hændelsen fandt sted – uanset om der er indgået aftale med kommunen. Er I i tvivl om, hvor jeres hændelser skal hen, så spørg kommunens risikomanager eller patientsikkerhedskoordinator.

Hvad skal rapporteres – reglerne siden 1. juli 2023

Før 2023 afhang pligten af, hvor man var ansat. Nu er den ens for hele sundhedsvæsenet. Bekendtgørelsens § 5 opstiller tre kategorier af rapporteringspligtige hændelser:

I DPSD angiver I både den faktiske konsekvens og den mulige konsekvens. Det er den mulige konsekvens, der afgør, om hændelsen skal rapporteres enkeltvis, eller om den kan indgå i en samlerapportering.

Frister og hvor I rapporterer

• Frist: snarest muligt og senest 7 dage efter, at den rapporteringspligtige er blevet opmærksom på hændelsen. Er fristen undtagelsesvis overskredet, skal der rapporteres straks, når det konstateres.
• Hvor: Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). Siden 1. maj 2025 varetages databasen af Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut (SundK), og rapportering sker via sundk.dk.
• Hvem modtager: kommunen, hvor hændelsen skete – typisk en risikomanager eller patientsikkerhedskoordinator, som analyserer hændelsen sammen med jer.
• Kommunens frist: senest 90 dage efter modtagelsen skal kommunen have færdiggjort analysen og sendt rapporteringen anonymiseret videre via DPSD til den nationale del af ordningen, som siden 1. maj 2025 varetages af SundK under regionerne. Rapporteringer må ikke indeholde navne, adresser eller personnumre, når de sendes videre.
• Rapportering af beboerens personoplysninger: rapporten indeholder de oplysninger, der er nødvendige for at forstå hændelsen. Følg jeres instruks for sundhedsfaglig dokumentation, og læs vores artikel om GDPR på botilbud.

Samlerapportering: enklere for de hyppige, mindre alvorlige hændelser

Samlerapportering er en forenklet metode, hvor medarbejderne noterer udvalgte hændelsestyper på et skema, og en udpeget medarbejder indberetter dem samlet til DPSD én gang om måneden. Metoden giver et hurtigt overblik over, hvor, hvornår og hvordan en bestemt type hændelse opstår. Det er ledelsen, der beslutter, om I bruger samlerapportering eller rapporterer enkeltvis.

Syv hændelsestyper kan samlerapporteres: fald, infektioner, medicindispensering, medicinadministration, dokumentation, tryksår og selvskade. Betingelsen er, at hændelsen hverken har haft eller kunne have haft alvorlige eller dødelige konsekvenser. Alvorlige hændelser og nærved-uheld med alvorligt potentiale skal altid rapporteres enkeltvis.

Sanktionsfrihed og en kultur, hvor man tør sige det

Sundhedslovens § 201 slår fast, at den, der rapporterer, og de sundhedspersoner, der indgår i rapporteringen, ikke som følge af rapporteringen kan udsættes for disciplinære undersøgelser eller foranstaltninger fra arbejdsgiveren, tilsynsmæssige reaktioner fra Styrelsen for Patientsikkerhed eller strafferetlige sanktioner fra domstolene. Formålet er udelukkende læring.

Det stiller krav til jer som ledelse. Hvis medarbejdere oplever, at en rapporteret hændelse bliver til en tjenstlig samtale, holder rapporteringen op – og så mister I den viden, der kunne have forhindret næste hændelse. Sig det højt på personalemødet: en rapporteret fejl er et bidrag, ikke en tilståelse.

Fra rapport til læring: sådan gør I det i praksis

Typiske misforståelser

• 'Det var jo ikke alvorligt, så vi behøver ikke rapportere.' Hændelser med læringspotentiale er rapporteringspligtige efter en konkret vurdering – og de mindre alvorlige kan samlerapporteres.
• 'Vi er et socialt tilbud, ikke sundhedsvæsenet.' Rapporteringspligten følger opgaven, ikke tilbuddets lovgrundlag. Håndterer I medicin, er I omfattet.
• 'Vi skriver det i dagbogen, det er nok.' Dokumentation i journalen erstatter ikke rapporteringen til DPSD.
• 'Rapportering er en klage over kollegaen.' Nej. Rapporteringen er anonymiseret, når den sendes videre, og den kan ikke bruges til sanktioner.
• 'Magtanvendelse skal også i DPSD.' Magtanvendelse registreres og indberettes efter serviceloven på Social- og Boligstyrelsens skemaer – læs vores artikel om magtanvendelse over for voksne. Kommer en beboer til skade under et indgreb i forbindelse med sundhedsfaglig hjælp, kan begge spor være relevante.

Sådan hjælper Pactio

Rapporteringen sker i DPSD, og analysen sker sammen med kommunen. Pactio Care hjælper med det, der oftest er årsagen til hændelserne: at en vikar ikke var introduceret, at oplæringen ikke var dokumenteret, eller at bemandingen ikke matchede planen. I får overblik over kompetencer og gennemførte kurser holdt op mod bemandingen, opgaver og frister for opfølgning – fx den ændring, I besluttede efter analysen – og instrukser i dokumentarkivet med versioner og digital accept. Se Pactio Care og vores artikel om vikarer på botilbud.